ESTADO DO MARANHÃO
MUNICÍPIO DE SÃO FRANCISCO DO BREJÃO
SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO, CULTURA, TURISMO, DESPORTO E LAZER
CNPJ 01.616.680/0001-35
FICHA AVALIATIVA - FAMÍLIA
NOME DO ALUNO:____________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO_____/_____/_____/ IDADE:_____RUA_______________________Nº_______
BAIRRO_________________________SEXO: ______________________________________________
RESPONSÁVEL PELO ALUNO:__________________________________________________________
GRAU DE PARENTESCO:_______________________________________________________________
IDADE________PROFISSÃO____________________TRABALHO ATUAL________________________
LOCAL________________________________HORÁRIO DO TRABALHO_________________________
GRAU DE INSTRUÇÃO_______________________TELEFONE_________________________________
PESSOAS QUE MORAM COM O ALUNO:
| NOME | GRAU DE PARENTESCO | IDADE | OBSERVAÇÕES |
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durante a gravidez houve algum problema com a mãe ou o bebê? sim ( ) não ( )
qual?________________________________________________________________________________
nos primeiros anos de vida, foi observado algum problema no desenvolvimento da criança? sim ( ) não ( )
qual?________________________________________________________________________________
com que idade_______________________________________________________________________
já recebeu algum tipo de atendimento especializado?
( ) sim ( ) não
Qual?
( ) Neurológico - DIAGINÓTICO______________________________________DATA DO LAUDO________________________
( ) Oftalmológico - DIAGINÓTICO____________________________________DATA DO LAUDO________________________
( ) Ortopédico - DIAGINÓTICO_______________________________________DATA DO LAUDO________________________
( ) Psiquiátrico - DIAGINÓTICO______________________________________DATA DO LAUDO________________________
( ) OtorrinolaringológicO - DIAGINÓTICO___________________________DATADO LAUDO_________________________
( )Psicológico - DIAGINÓTICO_______________________________________DATA DO LAUDO________________________
( )Odontológico - DIAGINÓTICO_______________________________________ DATA DO LAUDO____________________
( )Fonoaudiológico - DIAGINÓTICO___________________________________ DATA DO LAUDO____________________
( )Fisioterápico - DIAGINÓTICO_______________________________________ DATA DO LAUDO____________________
( )Pedagógico - DIAGINÓTICO_______________________________________ DATA DO LAUDO_____________________
OBS: Anexar documentação pertinente a esses atendimentos.
Qual o tipo de deficiência O ALUNO APARENTA TER? (SE NÃO HOUVER DIAGNÓTICO)
( ) deficiência múltipla (se essa opção for marcada, outras opções também deverão ser marcadas conjuntamente
( ) cegueira
( ) baixa visão
( ) surdez
( ) deficiência auditiva
( ) surdocegueira
( ) deficiência física
( ) deficiência mental/intelectual
( ) transtornos globais do desenvolvimento
( ) síndrome de Down
Atualmente, o aluno tem algum acompanhamento clínico?
( ) Não ( ) Sim.
( ) Não ( ) Sim.
qual? _____________________________________________________________________________
O aluno apresenta algum problema de saúde? (dores de cabeça, doenças respiratórias, problemas hormonais, problemas nutricionais, crise convulsiva? ( ) sim ( )não)
qual_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
quais fatores contribuem para isso_____________________________________________
A família ou aluno tem plano de saúde? SIM ( ) NÃO ( )
O ALUNO Faz uso de medicação? SIM ( ) NÃO ( )
Qual?____________________________________________________________________________
HÁ quanto tempo?______________________________________________________________
O medicamento interfere no processo de aprendizagem? Explique.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quando?______________________________________________________________________
Precisa fazer uso de algum dos itens abaixo relacionados?
( ) cadeira de rodas
( ) cadeira de rodas com assento sanitário para banho
( ) bengala (para apoio)
( ) muleta
( ) bengala articulada (para pessoa com deficiência visual)
( ) andador
( ) bolsa de ostomia
( ) coletor urinário
( ) órtese para coluna
( ) órtese para membros superiores
( ) órtese para membros inferiores
( ) prótese de membro superior
( ) prótese de membro inferior
( ) aparelho auditivo
( ) implante coclear
( ) prótese ocular
( ) óculos e/ou lentes de contato
( ) lupas
( ) motociclo
( ) cão guia
( ) outros
( ) não precisa
EXISTEM OUTRAS PESSOAS DA FAMILÍA QUE APRESENTAM ALGUMA DEFICIÊNCIA?
NOME-------------------------------------------------------------------------DIAGNÓSTICO----------------------------------------
Histórico de desenvolvimento da criança
Alimentação ( ) dependente ( ) independente----------------------------------------------------
Locomoção ( ) dependente ( ) independente----------------------------------------------------
Vestuário ( ) dependente ( ) independente------------------------------------------------------
Higiene pessoal ( ) boa ( ) média ( ) ruim---------------------------------------------------------------------
Higienização ( ) dependente ( ) independente------------------------------------------------------
(uso do banheiro) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Quem é responsável pelos cuidados básicos? ( no caso de dependência)
higiene--------------------------------------------------------------------OBS:--------------------------------------------------------
alimentação-----------------------------------------------------------OBS:-------------------------------------------------------
saúde----------------------------------------------------------------------OBS:-------------------------------------------------------
estudos-------------------------------------------------------------------OBS:------------------------------------------------------
locomoção------------------------------------------------------------obs:-------------------------------------------------------
QUAIS DESSAS ATIVIDADES O ALUNO REALIZA COM A FAMÍLIA:
( ) IR À CASA DE PARENTES
( ) IR À FESTAS
( ) IR À PASSEIOS
( ) outras, quais__________________________________________________________________
( ) NÃO VAI COM A FAMÍLIA A LUGAR NENHUM
o aluno brinca ou diverte-se com outras pessoas de sua idade?
( ) sim, sempre
( ) sim, raramente
( ) não, porque não consegue brincar ou se divertir
( ) não, porque os outros pensam que ele (a) não consegue brincar ou se divertir.
( )não, porque os responsáveis não deixam
( ) binca só – que tipo de brincadeira?----------------------------------------------------------------------------- ( ) não brinca
tem brinquedo? sim ( ) não ( )
qual é seu brinquedo preferido;?------------------------------------------------------------------------------------
Nos horários em que não está na escola quais atividades o aluno desenvolve?
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Qual é a opinião da família sobre a vida escolar do aluno? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A família se envolve com a escola?
Participa de reuniões? SIM ( ) NÃO ( ) AS VEZES ( )
de comemorações? SIM ( ) NÃO ( ) AS VEZES ( )
VISITA A ESCOLA SEM SER CHAMaDO? SIM ( ) NÃO ( ) AS VEZES ( )
EM QUAIS SITUAÇÕES?------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tem consciência dos direitos de seu filho à educação inclusiva? sim ( ) não ( )
Exige a garantia de seus direitos? sim ( ) não ( )
A família identifica na vida pessoal e escolar do aluno:
habilidades: sim ( ) não ( ) quais? --------------------------------------------------------------------------
necessidad:es sim ( ) não ( ) quais? --------------------------------------------------------------------------
dificuldade:s sim ( ) não ( ) quais? --------------------------------------------------------------------------
Quais as expectativas da família com relação ao desenvolvimento e escolarização de seu filho
quais locais fora de casa o aluno consegue se deslocar sozinho com segurança?
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só sai acompanhado ( )
possui senso de perigo? sim ( ) não ( ) cite-----------------------------------------------------------
pergunta se pode tocar ou comer objetos que não conhece?-------------------------------
como se defende quando se sente ameaçado ----------------------------------------------------------
sabe usar telefone? sim ( ) não ( )
reconhece dinheiro e seu valores? sim ( ) não( )
sabe usar dinheiro em situações simples sim ( ) não ( )
é agressivo? sim ( ) não em quais situações? ---------------------------------------------------------
consegue dar recados ou relatar situações do dia – a - dia sim ( ) não ( )
como se relaciona com os membros da família?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
tem alguém da família que goste mais? -----------------------------------------------------------------------
tem alguém da família que não se dê bem? ----------------------------------------------------------------
assinatuara do professor do aee assinnatura do coordenador do aee
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assinatura do responsável pelas informações
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são francisco do brejão, ------------/------------/-----------------
